VIÊM RUỘT THỪA CẤP

• Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu bụng ngoại khoa đứng hàng đầu. Tỷ lệ phẫu thuật chiếm 30- 40% tổng số phẫu thuật cấp cứu bụng.
• Gặp mọi lứa tuổi, tỷ lệ nhiều nhất từ 20- 40 tuổi

2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA RUỘT THỪA: 

• Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng nguyên thủy, lúc đầu ở đầu và trong manh tràng.
• Do phát triển không đều (chủ yếu trước và phải) của manh tràng do ruột thừa xoay dần vào trong và lên trên.
• Ở người trưởng thành ruột thừa thông với manh tràng qua van Gerlach (hình bán nguyệt). Kích thước ruột thừa dài từ 1 cm – 20 cm hoặc hơn, nhưng trung bình 8-10 cm và đường kính trung bình 4-5 mm.

3. NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM RUỘT THỪA:

 Thuyết rối loạn thần kinh vận mạnh:

• Là thuyết được giải thích nhiều nhất trong những năm gần đây:
• Cơ sở của VRTC là sự co mạch ruột thừa do tác động của thần kinh và kết quả cuối cùng là rối loạn dịnh dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển gây nên VRTC.

4. CHẨN ĐOÁN VRTC:

• Đối với VRTC thì việc chẩn đoán sớm và mổ sớm có ý nghĩa hết sức quan trọng để làm giảm tỷ lệ biến chứng và tránh được tử vong.
• Các phương pháp chẩn đoán:

4.1. Chẩn đoán bằng lâm sàng và xét nghiệm đơn giản: Áp dụng cho các thể VRTC (Viêm ruột thừa cấp) điển hình:

• Đau ngẫu nhiên, âm ỉ khu trú về HCP ( trên 60% đâu ở các vùng khác, sau1h – 34h khu trú về hố chậu phải, trung bình 6 – 8h).
• Điểm đau khu trú ( Mc – Burney): với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 9,25%, PV ⁺92,96%).
• Ở giai đoạn muộn hơn thì các dấu hiện:

. Blumberg HCP ( + )

. Rowsing ( + )

. Túi cùng (P) đau.

• Toàn thân có hội chứng nhiễm khuẩn:Thường gặp;  Sốt mức độ nhẹ ( 37‑38 độ ) chiếm 74,54%. Nhiệt độ tăng 37,7 C.
• Xét nghiệm:Bạch cầu tăng và chuyển trái: có 76,75% BN và BC>9000/1 mm³ , 80,44% BN có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 70%. Giá trị một số triệu chứng lâm sàng ( đánh giá qua tính xác xuất hậu kiểm định ).

5.2. Các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ: Thường áp dụng trong các trường hợp VRTC không điển hình, hoặc một số kỹ thuật được sử dụng rộng rãi coi như thường quy nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán sớm và chính xác:

Các phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh:

• Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị: Phương pháp đã được sử dụng cho chẩn đoán VRTC từ 1906 ( Hoffmann ). Có thể thấy sỏỉ phân ruột thừa, bóng hơi ruột thừa, mức nước hơi nhỏ vùn hồi tràng… có ở 24- 95% BN VRTC. Tuy nhiên độ tin cậy thấp vì có thể gặp ở nhiều nguyên nhân khác.
• Chụp Barit bằng thụt: Ruột thừa bình thường có thể chứa đầy Barit khi thụt. Nếu ruột thừa viêm, bị tắc barit không qua được: Cơ sở của chẩn đoán. Có thể giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có thể nhầm với VRTC: K đại tràng, viêm hồi manh tràng, viêm đại tràng co thắt. Tuy vậy 10% người bình thường không xác định được và mặt khác barit có thể có trong ruột thừa viêm. Chụp Barit đường uống:

Được sử dụng từ đầu thế kỷ 20 nhưng ít được áp dụng hiện nay.

• Siêu âm: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán VRTC trên siêu âm theo Puylaert như sau:

+ Thấy được ruột thừa với đường kính ngoài > 6mm.

+ Có dịch xung quanh

+ Ấn đau khi siêu âm

+ Độ dày thành RT > 3mm

+ Kết quả siêu âm có thể đạt được độ nhạy 86.84%, độ đặc hiệu 82,35%, độ chính xác 84,45%. Chẩn đoán được 57,57% trước 24 giờ, mức I 41,02% và ở 76% có lâm sàng không điển hình (hình 2)

• Chụp cắt lớp vị tính: Tiến triển ở một nước kinh tế phát triển, có độ chính xác cao hơn. Tuy nhiên đắt tiền và có một số hạn chế khác.
• Phương pháp đồng vị phóng xạ

+ Nguyên lý: Các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm có thể cho một điểm khác nhau.

+ Bảng điểm  dùng để xác định VRTC :

. Khi Khám lâm sàng nếu bệnh nhân > 7 điểm thì chẩn đoán xác định nếu < 6 điểm thì nghi ngờ và cần được làm các biện pháp chẩn đoán hỗ trợ (siêu âm hoặc bơm khung đại tràng)

Đối với người bình thường nếu thấy có dấu hiệu dưới đây thì nên đi khám ngay:

– Đau ngẫu nhiên, âm ỉ khu trú về HCP (vùng bụng bên phải) ( trên 60% đâu ở các vùng khác, sau 1h – 34h khu trú về hố chậu phải, trung bình 6 – 8h).

– Sốt mức độ nhẹ ( 37‑38 độ ) chiếm 74,54%. Nhiệt độ tăng 37,7 C

– Buồn  nôn hay nôn

5. CHẨN ĐOÁN VRTC Ở MỘT SỐ THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH:

5.1. VRTC sau manh tràng. (10 – 12%)

– Đau nhiều vùng thắt lưng

– Thường sốt cao vì khi VRTC thường lan ra cả sau phúc mạc

– Khám hố chậu phải

+ Phản ứng cơ thành bụng không rõ

+ Ấn sâu mới đau

+ Manh tràng căng hơi, rung động manh tràng đau tăng lên

– Đau có thể lan xuống đùi phải (do kích thích thần kinh đùi)

– VRTC sau manh tràng thường đến muộn cho nên thường sảy ra:

+ Viêm tấy lan toả tổ chức sau phúc mạc

+ Áp xe ruột thừa sau manh tràng có thể làm viêm cơ thắt lưng chậu, dễ nhầm

5.2. VRTC ở phụ nữ có thai

– Thai dưới 4 tháng cần chẩn đoán phân biệt với chửa ngoài tử cung vỡ, doạ sảy …

– Thai trên 4 tháng tử cung to đẩy rmanh tràng lên trên và ra sau, cơ bụng dãn nên triệu chứng có thay đổi.

+ Đau xuất hiện muộn, điểm đau cao hơn

+ Phản ứng cơ nhẹ, hoặc không rõ ràng

+ Đẩy tử cung sang phải bệnh nhân đau tăng

– Khi đã chẩn đoán VRTC  thì có thai vẫn phải mổ, nhưng sau mổ đề phòng sảy thai.

+ Tiêm Papaverin, Progesterol

+ Không cho Streptomycin, Peniclin, ( loại kháng sinh độc với thai)

5.3. VRTC ở trẻ nhỏ

– Trẻ thường đau cao hơn so với bình thường

– Sốt cao, các triệu chứng rầm rộn

– Bệnh tiến triển nhanh dẫn đến hoại tử, viêm phúc mạc

5.4. VRTC ở người già

– Triệu chứng nghèo nàn

+ Đau hố chậu pohải không đáng kể, âm ỉ

+ Sốt không cao

+ Phản ứng cơ yếu

+ Bach cầu không tăng

– Bênh nhân thường đến muộn khi khám thường thấy cóa khối chắc hố chậu phải dễ

nhầm với các u khác vùng manh tràng

5.5. Các thể viêm khác

– Viêm ruột thừa cấp trong chậu hông bé

+ Đau thấp vùng hạ vị

+ Có biểu hiện kích thích gây mót đi ngoài, mót tiểu tiện

+ Thăm âm đạo, trực tràng đau ở túi cùng Douglas

– Viêm ruột thừa giữa các quai ruột:

+ Đau quanh rốn

+ Có trạng thái kích thích ruột nên bệnh nhân đi lỏng

+ Thưòng có triệu chứng bán tắc ruột

– Viêm ruột thừa dưới gan :

+ Biểu hiện đau khu vực dưới gan

+ Hay gặp ở trẻ nhỏ

+ Dễ nhầm túi mật, DH Rowsing (+) có giá trị chẩn đoán phân biệt

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc:

• Điều trị ngoai khoa cấp cứu
• Cố gắng mổ ở mức độ I

6.2. VRTC chưa vỡ

6.3. Đám quánh

• Điều trị khánh suinh phổ rộng: Metronidazol
• Theo dõi sát tiến triển

6.4. Áp xe ruột thừa

• Kinh điển: mổ dẫn lưu mủ ngoài phúc mạc
• Hiện nay: chọc hút mủ dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp kháng sinh đặc hiệu.