BIỂU HIỆN NHÃN KHOA CỦA CORONAVIRUS

BIỂU HIỆN NHÃN KHOA CỦA CORONAVIRUS

Người dịch và chỉnh sửa: Bs CKI Nguyễn Thị Hồng Thái- Phó khoa RHM-Mắt- BỆNH VIỆN 199 – BỘ CÔNG AN

Nguồn: Ophthalmic Manifestations Of Coronavirus – Katherine Hu; Jay Patel; Bhupendra C. Patel. Author Information. Last Update: August 8, 2020.

Giới thiệu:

Kể từ tháng 12 năm 2019, bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) đã trở thành đại dịch toàn cầu do coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng có khả năng lây lan cao. [1] Đã có một số báo cáo về hiện tượng đỏ mắt và kích ứng ở bệnh nhân COVID-19, cả giai đoạn và công bố, cho thấy rằng viêm kết mạc có thể là biểu hiện ở mắt của nhiễm trùng SARS-CoV-2.

Một nghiên cứu được tiến hành trong đợt bùng phát Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) năm 2003 đã phát hiện SARS-CoV trong các mẫu nước mắt ở bệnh nhân SARS ở Singapore. [2] Thiếu bảo vệ mắt là yếu tố nguy cơ chính của việc lây truyền SARS-CoV từ bệnh nhân SARS sang nhân viên y tế ở Toronto, gây ra lo ngại rằng bệnh hô hấp có thể lây truyền qua dịch tiết ở mắt. [3] [4] Các mối quan tâm tương tự cũng đã được nêu ra với SARS-CoV-2, đặc biệt là giữa các nhân viên y tế làm công tác chăm sóc mắt và những người ở tuyến đầu điều trị những gì có thể là các triệu chứng ban đầu của COVID-19.

Vì viêm kết mạc là một tình trạng phổ biến về mắt, bác sĩ nhãn khoa có thể là những chuyên gia y tế đầu tiên đánh giá một bệnh nhân với COVID-19. Thật vậy, một trong những người đầu tiên nói lên những lo ngại về sự lây lan của Coronavirus ở Trung Quốc là Li Wenliang, MD, một bác sĩ nhãn khoa. Sau đó, anh đã chết vì COVID-19 và được cho là đã nhiễm virus từ một bệnh nhân tăng nhãn áp không triệu chứng trong phòng khám mắt.

Sinh bệnh học:

SARS-CoV-2 là một loại virus RNA beta sợi đơn dương tính, được bao bọc mới (chủng mới), gây ra COVID-19, ban đầu có liên quan đến một vụ bùng phát ở Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc của Trung Quốc. [1] Tiếp xúc trực tiếp với màng nhầy, bao gồm cả mắt, là một con đường lây truyền nghi ngờ.

Coronavirus có thể gây bệnh mắt nghiêm trọng ở động vật, bao gồm viêm màng bồ đào trước, viêm võng mạc, viêm mạch và viêm dây thần kinh thị giác ở các loài thuộc họ mèo và mèo. Tuy nhiên, các biểu hiện ở mắt ở người là nhẹ và hiếm gặp. [5] Không có biểu hiện nào được mô tả ở mắt của Hội chứng Hô hấp Trung Đông (MERS) hoặc SARS, tuy nhiên, như đã nêu trước đây, SARS-CoV được phân lập trong dịch tiết ở mắt. [2] Các coronavirus khác được phát hiện có thể gây ra bệnh viêm kết mạc do virus ở người. [6]

Dịch tễ học:

Một loạt trường hợp gần đây đã báo cáo các triệu chứng về mắt ở 12 (31,6%) trong số 38 bệnh nhân nhập viện với COVID-19 ở tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc. [8] 12 trong số 38 bệnh nhân này bị sung huyết kết mạc (3 bệnh nhân), nhiễm trùng huyết (7 bệnh nhân), phù nề (7 bệnh nhân), hoặc tăng tiết dịch (7 bệnh nhân). Đáng chú ý là một bệnh nhân bị epiphora biểu hiện epiphora là triệu chứng đầu tiên của COVID-19. Trong số những người có biểu hiện ở mắt, 2 (16,7%) bệnh nhân có kết quả dương tính với SARS-CoV-2 trên phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (RT-PCR) bằng tăm bông kết mạc cũng như bằng tăm bông mũi họng. Chỉ có một bệnh nhân trong nghiên cứu này có triệu chứng đầu tiên là viêm kết mạc. [số 8] Các tác giả lưu ý rằng những bệnh nhân có các triệu chứng ở mắt có số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính cao hơn, protein phản ứng C, và mức procalcitonin và lactate dehydrogenase cao hơn so với những bệnh nhân không có bất thường về mắt.

Sinh lý bệnh:

Khả năng lây nhiễm qua chất tiết ở mắt hiện vẫn chưa được biết và vẫn chưa rõ làm thế nào SARS-CoV-2 tích tụ trong chất tiết ở mắt. Các giả thuyết có thể bao gồm việc cấy trực tiếp vào mô mắt từ các giọt đường hô hấp hoặc các hạt vi rút được phun khí dung, di chuyển từ mũi họng qua ống dẫn lệ hoặc thậm chí lây lan qua đường máu qua tuyến lệ. [5]

Bệnh sử:

Bệnh nhân bị nhiễm SARS-CoV-2 có thể xuất hiện các triệu chứng của viêm kết mạc, bao gồm đỏ mắt, kích ứng mắt, cảm giác dị vật, chảy nước mắt và nhiễm khuẩn. Những triệu chứng này thường bị ảnh hưởng bởi những bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân nghiêm trọng của COVID-19, mặc dù chúng hiếm khi có thể biểu hiện như một biểu hiện ban đầu của bệnh. [số 8]

Các biểu hiện qua thăm khám bao gồm những biểu hiện phù hợp với viêm kết mạc dạng nang nhẹ, như viêm kết mạc dạng nang một bên hoặc hai bên, phản ứng dạng nang của kết mạc vòm họng, chảy nước mắt và phù mi mắt nhẹ. Không có báo cáo nào về bệnh nhân COVID-19 bị mờ mắt, xuất huyết dưới kết mạc, tụ máu mi mắt, sẹo kết mạc, viêm giác mạc hoặc hình thành màng giả.

Đánh giá:

Cần tìm hiểu kỹ tiền sử về sự khởi phát, thời gian và đặc điểm của các triệu chứng. Một chẩn đoán giả định có thể được thực hiện chỉ dựa trên tiền sử chi tiết, miễn là bệnh nhân không có các triệu chứng liên quan hơn như đau mắt mức độ vừa, giảm thị lực hoặc nhạy cảm với ánh sáng. Khám bán phần trước nhãn cầu bằng đèn khe hoặc khám tại giường có thể chẩn đoán xác định viêm kết mạc. Đo thị lực, nhãn áp và soi đáy mắt trực tiếp để loại trừ các bệnh mắt có hại hơn.

SARS-CoV-2 có thể được phát hiện trong RT-PCR bằng cách quét mi dưới để lấy nước mắt và dịch tiết kết mạc bằng tăm bông lấy mẫu vi rút. [9]

Tất cả bệnh nhân nên được hỏi về cơn sốt gần đây, các triệu chứng hô hấp, tiếp xúc và tiền sử đi lại để đánh giá nhu cầu đánh giá thêm về COVID-19.

Điều trị & quản lý:

Cũng như các bệnh nhiễm vi rút khác, các biểu hiện ở mắt của COVID-19 được cho là tự giới hạn và có thể được kiểm soát bằng cách chăm sóc triệu chứng.

Kể từ ngày 18 tháng 3 năm 2020, Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ đã kêu gọi tất cả các bác sĩ nhãn khoa chỉ cung cấp dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hoặc khẩn cấp để giảm nguy cơ lây truyền SARS-CoV-2 và bảo tồn nguồn cung cấp y tế dùng một lần. Trong trường hợp không bị đau mắt đáng kể, giảm thị lực hoặc nhạy cảm với ánh sáng, nhiều bệnh nhân có thể được quản lý từ xa bằng cách dùng thử thường xuyên nước mắt nhân tạo không chứa chất bảo quản, chườm lạnh và thuốc mỡ bôi trơn mắt. Một đợt kháng sinh ngắn có thể được bổ sung để ngăn ngừa hoặc điều trị bội nhiễm vi khuẩn dựa trên các triệu chứng và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (ví dụ: đeo kính áp tròng). [10] Các tiêu chí cụ thể được trình bày dưới đây.

Mặc dù các nghiên cứu sơ bộ cho thấy nguy cơ lây truyền vi-rút qua dịch tiết ở mắt là thấp, nhưng nghiên cứu quy mô lớn vẫn chưa được thực hiện và dữ liệu mới đang xuất hiện hàng ngày. Do đó, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe vẫn được khuyến khích đeo thiết bị bảo vệ mắt, mũi và miệng thích hợp khi khám cho bệnh nhân (xem bên dưới). Có ý kiến cho rằng có thể xảy ra lây truyền vi rút COVID-19 qua mắt. [4]

Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa mắt là những người có thể dễ bị nhiễm trùng hơn do tính chất và khoảng cách của việc khám nhãn khoa. [11] Các bác sĩ chăm sóc mắt được khuyến khích sử dụng tấm chắn hơi thở bằng đèn khe và nên khuyên bệnh nhân nói càng ít càng tốt khi ngồi bên đèn khe để giảm nguy cơ lây truyền vi rút. Thực hành khử trùng và khử trùng nên được áp dụng cho các thiết bị dùng chung trong phòng khám như áp kế, khung thử nghiệm, nút bịt lỗ kim, đầu dò B-scan và kính áp tròng cho các thủ thuật laser. [2] [11] Nên sử dụng màng chắn bảo vệ dụng cụ phòng khám dùng một lần nếu có thể.

Phân loại bệnh nhân để khám bệnh:

Trong trường hợp nhiễm trùng đe dọa tính mạng như thế này, bác sĩ nhãn khoa phải đạt được sự cân bằng giữa việc cung cấp dịch vụ chăm sóc nhãn khoa và kiểm soát nhiễm trùng. Hầu hết các tình trạng nhãn khoa không nguy hiểm đến tính mạng. Hơn nữa, nhiều bệnh lý nhãn khoa có chỉ thể trì hoãn điều trị vì chúng tiến triển tương đối chậm (đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, bệnh ptosis, v.v.). Tuy nhiên, một số tình trạng như bong võng mạc, nhiễm trùng cấp tính (viêm mô tế bào, viêm tổ chức hốc mắt), viêm nặng (viêm màng bồ đào) và chấn thương cần được chú ý khẩn cấp hơn. Để đạt được mục đích đó, những điều sau đây được đề xuất để quản lý bệnh nhân nhãn khoa:

Tất cả các bệnh nhân nhãn khoa định kỳ được trì hoãn cho đến khi mức độ lây lan của bệnh giảm xuống theo quyết định của WHO và Giám đốc Y tế địa phương. Chúng bao gồm các bệnh mãn tính và các cuộc tái khám định kỳ hàng năm và các cuộc tái khám khác cũng như các bệnh nhân mới mắc các bệnh mãn tính như đục thủy tinh thể, bệnh ptosis, v.v.
Việc giới thiệu bệnh nhân mới được bác sĩ phẫu thuật tư vấn xem xét để xác định mức độ khẩn cấp. Nếu cần thiết, hãy tổ chức các cuộc phỏng vấn qua điện thoại với bác sĩ giới thiệu và / hoặc bệnh nhân.
Tất cả bệnh nhân được xem xét đến khám tại phòng khám đều được xem xét về ba điều:

sốt, ho hoặc khó thở
bất kỳ chuyến du lịch nước ngoài nào hoặc đến khu vực có tỷ lệ lây nhiễm cao trong vòng 14 ngày trước đó
bất kỳ tiếp xúc nào với những bệnh nhân đã được chẩn đoán là có COVID-19

Sự hiện diện của bất kỳ dấu hiệu nào trong số này sẽ là lý do để xem xét sự cần thiết của việc thăm khám và kiểm tra bệnh nhân kỹ hơn. Nếu một bệnh nhân có hai trong ba điều này sẽ được giới thiệu để kiểm tra y tế. Nếu bệnh nhân mắc COVID-19 hoặc bị sốt, ho, khó thở cần được khám, bệnh nhân được đưa vào phòng cách ly riêng biệt. Tốt nhất, chỉ nên có một người (bác sĩ, kỹ thuật viên, v.v.) trong phòng (vì phòng nhãn khoa có xu hướng nhỏ) và phải mang đầy đủ thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE): áo choàng, khẩu trang N95, tấm che mặt và găng tay . Rửa tay trước và sau khi khám tối thiểu 20 giây bằng xà phòng và nước. Sau khi kiểm tra nhãn khoa xong, bệnh nhân sẽ được nhân viên y tế giới thiệu để đánh giá thêm.

Bảo vệ nhân viên y tế:

Mặc dù cuộc khủng hoảng SARS-CoV năm 2003 không tạo ra sự lây lan quá nghiêm trọng ở Hoa Kỳ, nhưng người ta ghi nhận rằng nhân viên y tế (NVYT) chiếm khoảng 20% tổng số bệnh nhân bị nhiễm trùng. [12] Các số liệu gần đây nhất cho thấy NVYT chiếm 9% trong số các ca nhiễm COVID-19 ở Ý và hơn 100 nhân viên y tế đã chết vì nhiễm COVID-19, bao gồm hơn 60 bác sĩ (ở Ý). . Số liệu ở các nước khác sẽ tiếp tục tăng.

Do đó, điều quan trọng là nhân viên y tế tuyến đầu phải được bảo vệ thích hợp. Thứ hai, điều quan trọng là phải theo dõi bệnh tật của những nhân viên y tế này và thực hiện các biện pháp ngăn chặn thích hợp.

Khi ngày càng trở nên rõ ràng, sự thiếu hụt nghiêm trọng các thiết bị bảo vệ cá nhân thích hợp cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Để đạt được điều đó, chúng ta nên chọn loại đồ bảo hộ dựa trên nguy cơ lây nhiễm. Sau đây là gợi ý:

Đối với tất cả những bệnh nhân không có đủ 3 tiêu chuẩn nêu trên, nhân viên y tế sẽ đeo khẩu trang, tấm che mặt và găng tay. Rửa tay trước và sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân dương tính với bất kỳ tiêu chí nào trong ba tiêu chí, thì phải đeo đầy đủ PPE của áo choàng, tấm che mặt, găng tay và khẩu trang N95.
Người ta đã ghi nhận rằng các giọt nước từ hắt hơi có thể bay xa tới 6 m. [13] Để đạt được mục tiêu đó, các kỹ thuật viên nhãn khoa sáng tạo tại Trung tâm Mắt Moran đã phát triển một tấm chắn đèn khe được chế tạo bằng cách đưa hai tấm nhựa qua một máy ép mà không có giấy ở giữa và cắt các lỗ cho các miếng mắt (Hình 1). Những người khác đã sử dụng phim x-quang cũ theo cách tương tự vì các tấm chắn bán sẵn trên thị trường đang thiếu hụt.
Nên hạn chế các cuộc hội chẩn trực tiếp cả về số lần và thời gian thảo luận.
Khoảng một phần tư số bệnh nhân được tiêm thuốc an thần có thể bị hắt hơi nặng không tự chủ. [14] [15] Điều này phổ biến hơn khi tiêm vào mí mắt hơn là tiêm thuốc hậu nhãn cầu. Các bác sĩ phẫu thuật nhãn khoa nên nhận thức sâu sắc điều này để có các biện pháp phòng ngừa thích hợp trong quá trình sử dụng thuốc gây tê cục bộ.

Giám sát nhân viên y tế:

Ở Singapore, các nhân viên y tế báo cáo nhiệt độ của họ hai lần một ngày qua hệ thống trực tuyến: điều này rất hợp lý vì phương pháp kiểm tra nhiệt độ “từng bước” hiện đang được thực hiện có thể không chính xác hoặc không đầy đủ với việc nhân viên đến sớm, về muộn, v.v. . [16]
Tất cả các chuyến du lịch bên ngoài tiểu bang hoặc quốc gia phải được khai báo cho cơ quan quản lý y tế để xem xét.
Tất cả các nhân viên y tế nên tự báo cáo bất kỳ triệu chứng nào, do đó có thể thực hiện xét nghiệm thích hợp: cách ly và truy tìm vết tiếp xúc sau đó sẽ được thực hiện nếu thấy cần thiết.

Khử trùng thiết bị:

Các tấm chắn đèn khe được khử trùng bằng cồn etylic 70% sau mỗi bệnh nhân. Rượu etylic 70% đã được chứng minh là làm giảm khả năng lây nhiễm coronavirus. [13]
Đèn soi, đầu dò quét B và bất kỳ dụng cụ nào khác cũng được làm sạch tương tự bằng cồn etylic 70%.
Áp kế Goldman được khử trùng bằng dung dịch natri hypoclorit pha loãng 10%, làm bất hoạt coronavirus. [17]

Chẩn đoán phân biệt:

Các biểu hiện ở mắt của COVID-19 cho đến nay không phổ biến, với hầu hết bệnh nhân bị viêm kết mạc nhẹ không thể phân biệt được với các căn nguyên do virus khác. Chẩn đoán phân biệt bao gồm một loạt các biểu hiện mắt thường gặp như đỏ mắt và tăng tiết nước mắt:

Viêm kết mạc do virus khác (ví dụ: Adenovirus)
Viêm kết mạc do vi khuẩn
Viêm kết mạc dị ứng
Viêm giác mạc do virus Herpes simplex
Viêm màng bồ đào trước
Dị vật ở mắt
Hội chứng khô mắt

· Bệnh dày sừng tiếp xúc ở bệnh nhân đặt nội khí quản

Phù kết mạc trên nền bệnh nặng khác.

Tiên lượng:

Các biểu hiện ở mắt của COVID-19 hiện được cho là tự giới hạn. Hiện không có báo cáo nào về các biểu hiện đe dọa thị giác của COVID-19.

Các biến chứng:

Không có biến chứng nào về biểu hiện ở mắt của COVID-19 được báo cáo, mặc dù các nghiên cứu lớn hơn và theo dõi lâu dài những bệnh nhân này vẫn chưa được tiến hành.

Khuyến cáo đối với bệnh nhân:

Các chiến lược phòng ngừa là rất quan trọng để hạn chế sự lây lan của dịch bệnh. Ngoài việc giữ khoảng cách về thể chất và thực hành vệ sinh rửa tay tốt, bệnh nhân nên thực hiện các thay đổi hành vi để giảm việc chạm trực tiếp vào mắt và mặt.

Hạn chế đeo kính áp tròng trong thời gian bùng phát
Hạn chế bôi mỹ phẩm
Đeo kính râm

Ngọc trai & các vấn đề khác:

Sự tiết SARS-CoV-2 trong mắt qua nước mắt là một khả năng khác biệt mà các bác sĩ nhãn khoa nên biết.
Viêm hoặc rách kết mạc có thể là biểu hiện đầu tiên ở bệnh nhân nhiễm COVID-19.
Bệnh nhân có thể bị phù kết mạc trong các trường hợp nặng (Hình 2), hoặc viêm kết mạc dạng nang (Hình 3).
Đeo găng tay và sử dụng các dụng cụ mở rộng (tăm bông, .v.v.) khi khám mắt để tránh tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết.
Vì nhiều bệnh nhân đến khám tại phòng khám chuyên khoa mắt là người cao tuổi, nhiều bệnh lý đi kèm nên điều quan trọng là phải sàng lọc nhu cầu thăm khám trước và chỉ khám những bệnh nhân cần chăm sóc khẩn cấp.
Giãn cách xã hội được ủng hộ ở nhiều quốc gia, có nghĩa là cách xa với người khác 6 ft (2m): điều này rõ ràng là không thể trong lâm sàng và chắc chắn là trong phạm vi nhỏ của các phòng khám nhãn khoa. Một cách để thực hành nó là chỉ có một người trong phòng với bệnh nhân.
Người ta đã quan sát thấy rằng các bác sĩ có nguy cơ bị nhiễm trùng cao nhất bao gồm bác sĩ nhãn khoa, bác sĩ tai mũi họng và bác sĩ gây mê do người khám ở gần bề mặt niêm mạc.
Khi thực hiện phẫu thuật dưới gây mê toàn thân, bác sĩ phẫu thuật và các nhân viên khác không được vào phòng trong 15 phút sau khi đặt nội khí quản hoặc rút nội khí quản. Điều này được khuyên nên áp dụng cho tất cả các trường hợp gây mê toàn thân, cho dù bệnh nhân là COVID-19 dương tính hay âm tính.

Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe:

Trong các cơ sở điều trị ngoại trú, nội trú và phẫu thuật, cần có phương pháp tiếp cận liên chuyên gia để quản lý bệnh nhân COVID-19 và giảm thiểu sự lây lan của dịch bệnh thành công.

Cần có sự trao đổi rõ ràng giữa ban giám đốc bệnh viện, nhóm nhà cung cấp và nhân viên hỗ trợ phòng khám về các kỳ vọng đối với bệnh nhân sàng lọc, trang bị bảo hộ cá nhân và sử dụng công nghệ mới để tham vấn y tế từ xa. [Bằng chứng cấp độ 5]

Một số hình ảnh viêm kết mạc thường gặp:

ĐĂNG KÝ XÉT NGHIỆM COVID 19 TẠI BỆNH VIỆN 199